GOBIERNO AUTÓNOMO MUNICIPAL DE LA CIUDAD DE TARIJA Y LA PROVINCIA CERCADO
SECRETARIA DE LA MUJER Y LA FAMILIA
DEFENSORÍA DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
FORMULARIO ÚNICO DE VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE IDENTIDAD PARA TRANSITO DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES A NIVEL NACIONAL
DATOS DE (LOS) NNA(S) QUE VIAJA(N)

Nombre Completo Edad Sexo Nº de C.I. y/o
Nº Certif. Nac
Fecha de Nac.

Lugar de Residencia Dirección Zona Telf./Cel.
TARIJA
DATOS DE (LOS) ADULTO(S) QUE ACOMPAÑA(N) A (LOS) NNA(S) QUE VIAJA(N)

Nombre Completo Nº de C.I. Sexo Edad Filiación, parentesca con el NNA

Adulto Dirección Zona Telf./Cel
1
2
Sello del Operador (Empresa) Nombre y firma del Vendedor
DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN DEL
NNA PROGENITOR PROGENITORA RESPONSABLE
Cédula de Identidad

Certificado de Nacimiento

Otros

Cédula de Identidad

Otros

Cédula de Identidad

Otros

Cédula de Identidad

Otros

OBSERVACIONES:
FIRMA DEL FUNCIONARIO:
FIRMA DEL O LOS RESPONSABLES QUE DAN CONSENTIMIENTO AL VIAJE
SELLO DNA - TBTJA
CI:

PROGENITOR
CI:

PROGENITOR
CI:

RESPONSABLE